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07胆管癌的光动力治疗 广州复大肿瘤医院论文之四十一_图文

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中华消化杂志 20年 1 月第2 卷第 1期 CiJ 。 e。 e,07 v l 7N .2 07 2 7 2 h Dg Dc br20, o 2, o1 n 。 .

?综 述 ?

胆管癌的光动力治疗
郭子倩 徐克成
三、P〕      【 T治疗方法 1      选择: .光敏剂的 目前 常用的光 敏剂是 P o n 。尽 ho n t f 管 S A能在培养的 c AL c细胞 中沉积[ , ] 7 但其穿透深度仅为 Z mm, 只能导致肿瘤表 面纤维 化而不 能减轻 C C引起 的狭

胆管癌( o 昭1 i ma C )     hl 0 c o , C 是仅次 于原发性肝癌 c a or n 的原发性肝脏肿瘤[ 。根治性切除 术是治疗 c ] C的首选方 法, 但由于其症状 出现较晚, 2 纬一3 %的患者在确诊时 仅0 0 尚可行手术切除。现有 的保守治疗主要 有胆管 内外引流、 胆 管支架置入、 放射治疗 、 化学治疗和 血管介入 等, 治疗效果 但 均不理想.光动力 (htdnmi hrp , D 是 一种冷 pooya cte y P T) a 光化学反应. 仅引起局部组织破坏 , 非产热性 , 无全身不 良反 应, 侵袭性小 , 主要适合于 管腔内肿瘤 的治疗。通过近年来 的临床应用证明,D P T能有效 提高 C C患者 的生存期 和生活
质量

窄,尚 被 荐 于c 的PT 疗1 故 未 推 用 c D 治 〔, ) 0
ZP)      【 T治疗过程 : 光纤 主要通过内镇逆性胆管造影术 、 胆道镜 以及经 皮经 肝 胆管 穿刺 途径 进 入胆 管 进行 照射 . P l y l 治疗前 4 h给 予光敏剂静 脉注射, 8 治疗 时取出原置放 的塑料支架并插人 85F的扩张 导管 扩张, 插人导丝和 导管 置换光纤 并在透视下将光纤有放射标记的发光头放 置在肿 瘤狭窄处。此时 , 予 6 n 给 0 3 m波 长激光进行照射 , 射剂量 照 为 2。J m, 率密 度 为 2omw m。光纤 直径 最 好在 。 / 功 c 5 c / 4 0 m以下以确保能通过胆道镜的活检孔 或肿瘤 狭窄处 , O“ 光 纤前端发光头长度 25 . ̄4c 不等, m 以确保激光能覆盖 所有 肿瘤的长度。患者在 P T治疗中均给予持续 吸氧 4Lm马 D / n , 以提高疗效。治疗结束后给予单侧或双侧胆管 引流 . 以确保 术后引流通畅和坏死 肿瘤的排 泄,患者注射光 敏剂后在 暗 室内停留 2 d然后 可转入弱 光室内, 一3 , 治疗 后避光 4周 左 右。如果在此 期间需 外出 , 要佩带墨镜 和 长袖衣服 及遮 阳 伞[,幻 l ’。 3      .单纯姑息性 P 仃1治疗 : 以缓 解症 状、 缩小肿 瘤为 目 的。Mcaga[2 19 年报道 1 C 合并糖尿病的 5 Cuhnl 在 91 a 例 7 岁女性患者 先后接受 7 个疗程的 P 丁治疗后存活 4 , D 年 后 死于子宫内膜癌胸膜转 移。治疗期 间胆管组织 多次活检病 理检查未找到癌细胞 患者基本无黄疽, 生活质 量明显提 高。 ( te等‘〕 19 〕 nr ,在 98年报道 P T 治疗 9例 近端 C r ‘ D C患者 的 结果 , 有 患 者 治 疗 后 血 清 胆 红 素 均 下 降 3.8一 所 1 0 m L 5例肿瘤 明显缩小 , 中 3例内镜 和组织学 复 13拌 o/ , l 其 查未见肿瘤存 在。另 发现, 内胆 管肿瘤虽未 接受光照射 , 肝 但肿瘤仍缩小 , 推测可能是光通过胆汁内脂质和胆盐弥散入 肿瘤内或免疫 被激活所致 。7 %患者存活 1 以上 , 7 年 中位生 存期为 49d 明显 高于 历史 资料 的 7 。20 3 , od 03年 ote r r n

一、P T治疗恶性肿瘤的原理      D P了      lr是一冷光化学反应, 其基本 要素是氧、 光敏剂和 可 见光( 常用激光) 。其基本原理为 ①某弓光敏剂能 定向分布 于或优先分布于新生物组织 内; ②这些光敏刘能被 相应波 长 ( 能量 ) 的光线激 活, 产生活性分子 , 如单态 氧和 游离根 , 单态 氧和相邻的多种生物大分子 发生氧化反 应, 对细胞膜 、 线粒 体、 溶酶体等亚细胞 结构造成 不可逆 的损 伤, 最终导致细胞 死亡。P T作用引起的血管损 伤及病变组织局部的缺血、 D 缺 氧是其主要作用机制‘。P T治疗作用还 包括促进细胞凋 2 U 」

亡 免 调 山] 和 疫 节 ‘ 。
二、P T治疗 C      D C的基础研究

1光敏剂在胆管肿瘤中的分布:ae k      . P r 等闹用荧光显 h n i
微定量法和数字图像分析法进行测定 , 在注射光敏 润 Po。 卜 - t fi 4h , C r n2 后 人 C组织和正常胆管组织中 P oor htfn含 量比 i 率为17土 。7 8 h后 为 23士 12 表明 肿瘤组 织 中 . .,4 . , P tfi含量为正常组织的 2倍。Br 等困 对 1例术前行 o horn e r P〕 〔 T治疗患者胆管中的 P tfn含量进行荧光显微定量检 o i hor 测显示 , 胆管腺 癌中 Poor 含量是 邻近正常胆 管上皮组 卜 fi t n 织的 24倍。Ne二 n . 。 n和 Badc[ 的研究表 明, rnsh, ] 光敏剂盐 酸氮基乙酞丙酸(一 A) 5AL 通过氢协同转运蛋白 lP P )运 ( E Tl 送 至胆管上皮细胞 , 并特异性地沉积在肿瘤细胞 内.光敏剂 被肿瘤选择性摄取的机制 尚不清楚, 可能 与以下因素有关 ; ①肿瘤细胞较正常细胞具有更多的低密度脂蛋 白受体 , 光敏 剂与血清白蛋白和脂蛋白, 尤其是低密度脂蛋 白结合后易进 人肿瘤 细胞内.②wy 等[将膀 肤癌细胞 与 5A A共同 d j l 8 一L 培 养发现, 低氧 可降低 P T作用效果 , 酸中毒时低 p D 而 H则 可增加 P T作 用疗效 ,光 敏剂弥散进 人细胞 内的效率与细 D 胞外 p H值有关,H越低 , p 弥散越多.而肿瘤细胞由于其高 代谢性 , 细胞外 p H值 也相对较低 .

等〔 行的 砰进 一项随机试验发现,D 组中位生存期为 43 P T 9
d而单纯支架组仅为 9 d胆管 支架联合 P T组治疗后 胆 , 8 , D

红素下降 K 评分均明显好于单纯支架组, 和 P s 但此项研究
由于进一步 的随机分 组导致伦理 问题而提前 结束。该项研 究的缺陷为人选患者均 为胆道支架置 放后未能 彻底引流 的

患者。Wt m n等[ 的研究纳人14 ii an , z g ‘ 习 5例肝门 c 患者, 部c
研究显示, 姑息性 P T治疗 +腔内支架置人 治疗较单纯支 D 架治疗 患者生 存期 延 长, 与 R 且 l及 R Z切 除患 者生 存期 相当。

ZP 动物实验 有      盯 研究发 经P T治 现 D 疗后C 肿瘤 C
体积缩小 6 %[。 0 s ] 作者单位 500 广州复大肿润医院徽创治疗中心 13
Em i:l y 1回5 cm a ]oi 76 1 o a f 队

4术前新辅助治疗:      . 配合手术治疗, 用于术前新辅助性
治疗而使 肿瘤周边局 限化, 以获得最 大程度 的肿瘤切除率 。

中华 消化杂 志 20 年 1 第 2 0 7 2月 了卷第 1 2期

Ci hnjn父 e。 e,20 ,V 12 ,No1 ,D c,lr 0 7 o. 7 .2

e Br等川对1 2岁近端胆总管腺癌患者术前经内镜逆性 例7
胆管造影术 行 P T治疗 , d后 作手术切除 , D 3 2 发现切除胆管 壁 4m 内有光降解性 Poor m h fi t n着色 , 见存活 癌细胞 , 未 而 壁外层 5 一sm 内未 见降解 的 P tfn 内有存 活的癌细 m o i hor 胞巢, 围正 常猫膜、 周 结缔组织仅 显示轻度光损 伤。手术后 8 1 个月复查胆肠 吻合处 , 未见肿瘤复发和狭窄形成 。Wi - d e 。a 等L 。 川报道了 7例进展期 C C患者 ,D p 飞治疗后 6周再 行手术切除。所 有患者肿瘤均获得 R o切除.在切除 的胆管 壁内层 4m 未见癌细 胞, m 而壁外 层 5  ̄sm 内可 见癌细 m 胞。2例患者在手术后 6 9 和 个月复发. 5      .术后辅助性治 疗: 对术后 残端 阳性 及残留肿 瘤可进 行术后辅助性治疗 。Naah nsi ma等[1 s l 报道 8例 c c患者 6 例术后残端阳性, 中 1 其 例肿瘤残留并导致胆管阻塞 . 例术 1 后复发井 胆管梗阻。所有患者接 受 P T治疗, 中 1 D 其 例在 P T治疗后 3 个 月出现远处 转移 , D 1 4例在治疗后分 别随访 6 2、1 和 1 个 月末 见肿瘤复发 。1例在 P T治疗 2个 、1 2 7 D 月后死于与本病 不相关 的疾病。名例胆管阻塞患 者 P T治 D 疗后胆管梗阻解 除, 而再梗阻分别发生在治疗后 8 2 个月 。 、 0 四、 D      P T治疗的并发症 P T治疗      并发症 较少 , D N二邸h 等[〕 现仅 为内镜 而。 l 发 s 导致的血清转氨酶增 高, 有轻度肝损害 。另一明显的不 良反 应是皮肤的光毒性 , 尽管理论上光敏剂浓度在正常组织 3 d 5 时已下降. 仍有患 者在光敏剂注射 1 但 个月后出现明 显的光 照性皮炎。该研究表明 , 血朴啦代晰产物尿 叶啡 在2 d 8 时仍 保持高水平, 因此认 为血叶啡衍生物在 P T治疗后1 D 个月仍 残留于皮肤 内。所 以有必要 在治疗 前告 知患者保 护皮肤 。 O nr 1 的随机试 验中, T十支架组 中胆管炎 发生率 t re等5 D P 为 1%、 5 狭窄为 1%、 0 光毒性为 1%, 0 而单纯支架组 胆管炎 发生率为 3%.wi man 7 d e n 等沙二 报道的 7 例术 前 P 新辅 仃r 助治疗患者中, 4例出现 外科 并发症 , 中2例出现胆管蜜, 其 1 例出现隔下 出血 , 在随访 1 个月未 出现胆、 但 5 肠吻 合 口狭
窄.

L ,r aesMe d段1 0 4 98 一4 。20 ,1;99 . vnDun oc a j ihvnFH,Aabr lesRI ,Roe,J 。e l h 价 vr P ta.T ei

muo gacn巴u eopooya ita et fact nl ilos 阳c5fhL nmcrt noc e. oc 勺 d em n
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由于 P〕      【 T照射深度仅为 5 一smm, 因此 对直径较大的 肿瘤需要多疗程治疗 才能达到理想的效果。P T与手术、 D 支 架以及放射、 化学冶疗 的结 合能提 高疗 效, 长生存期 。此 延 外. 光敏剂的改进可提 高照射深度并减少并发症及不 良反应
的发生。 参 考 文 献 K a A,Da snBR.GodnR,e l hnS 讨do ll la.Gu l e orte 日e豆 sf h n dan s ad tet n o coagoacnma cne,, iRoi n r met f h1ni ri s a c o : os u n o u ‘Gu, 02 t( up 6 dc血 n. t 20 、S Sp l )Vl 9 lV1‘

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pci nr l〔 JGat etrl 04,3 19一11 rl aysul mi y sr ne ,20 9 0 510- o o ( 稿 日期 20一32 )                      收 0 70一2

〔 文编 辑 : 显 )                    本 金



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